ひまわり歯科クリニック 予約フォーム

インターネット予約手順

① 患者さま情報を入力:お名前、ふりがな、連絡先、ご予約内容についてご記入ください。
② 予約希望時間の入力:診療時間をご確認の上、ご希望の診療時間を第3希望まで入力してください。
③ 間違いがないか確認し、「予約する」ボタンを押すとお申し込みが完了します。

クリニックからの「予約確定連絡」をお待ち下さい。

注意事項
※ 当日、前日の直前予約には対応しておりません
※ 予約確定後のキャンセルや変更はクリニックへ直接お電話ください。
ご予約日の前日までにクリニックから予約確定の連絡がない場合には、
お手数ですが、電話で直接お問い合わせください。
Tel: 0778-25-1181

診療時間について
診療時間
9:00~13:00
14:30~18:00

お手数ですが下記内容をご記入ください

    お名前(必須)

    ふりがな(必須)

    電話番号(必須)

    メールアドレス(必須)

    ご希望の連絡方法は

    予約日を第3希望まで選択してください

    第1希望日(必須)

    時刻(必須)

    第2希望日(必須)

    時刻(必須)

    第3希望日(必須)

    時刻(必須)


    ご希望の治療内容に近いものにチェックしてください(複数選択可)

    その他ご要望があればご記入ください

    入力内容を確認しました